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                             IMAGERIE DE LA FEMME |                                                      JPECHO PARIS 2011|         GYN 2012|       pathologie ANNEXIELLE|

délétion eurochromatique|      scgp Bordeaux 2013|      Grossesse extra-utérine|       syndrome de congestion pelvienne|

 

Après vingt cinq ans d'existence l'échographie n'a pas encore atteint sa pleine maturité. Pourtant que de chemin parcouru depuis la simple localisation des structures jusqu'à la représentation volumique. L'examen s'enrichit sans cesse. Certaines techniques comme le 3D ou l'utilisation des produits de contraste intra-vasculaires sont encore à encourager et à développer ; que déjà de nouvelles perspectives apparaissent, comme « le sens du toucher » avec l'élastographie ou encore le traitement des fibromes et autres tumeurs par ultrasons, destructeurs ou vecteurs de molécules et là s'ouvre un champ thérapeutique.

 

L'inclusion dans nos échographes de nombreux logiciels (scalpel, vocal, sono AVC...) permettent maintenant des mesures automatiques de structures, leur moulage, des calculs volumiques élaborés, l'appréciation de la réserve folliculaire… L'échographie s'est installée dans nos bureaux de consultation, et notre pratique quotidienne est révolutionnée. Aucune exploration paraclinique n'est aussi facilement accessible avec une telle rentabilité. Mais n'oublions pas que la finalité de toute imagerie préopératoire est l'approche la plus fine possible du diagnostic, pour guider notre action, de la simple surveillance à la décision chirurgicale, avec une stratégie opératoire initiale de qualité.

 

L'échographie, dotée de ses nombreux outils, est capable à elle seule d'aborder l'ensemble de la pathologie utéro-ovarienne. C'est l'élément préalable indispensable et souvent le seul du bilan préopératoire pour une chirurgie réfléchie et préparée. Très rarement insuffisante ou incomplète, elle permettra l'orientation de la patiente vers un autre type d'imagerie, essentiellement l'IRM.

Prévenue de toutes les éventualités peropératoires (correction du diagnostic, conversion de la voie d'abord ou adaptation de l'acte chirurgical lui même), le contrat moral et médico-légal avec la patiente est clair.

 

Nous passons d'une palpation digitale aveugle, si expérimentée soit-elle, à un véritable « toucher vaginal échographique » doté d'une acuité visuelle performante, y compris en relief.

Cette approche volumique apporte un autre regard, complémentaire, par un repérage anatomique simplifié puisque nous disposons simultanément du volume, de ses 3 plans de référence et de tout le temps nécessaire pour travailler ensuite le volume sans gêner la patiente. La possibilité de sauvegarde de ces volumes permet une étude secondaire pratiquement identique à celle du temps réel et offre la possibilité de partager les hypothèses diagnostiques avec un référent. Les avantages de cette approche sont multiples. Les images les plus complexes sont toujours longues et difficile à analyser en 2D. Le temps prolongé de l'examen est désagréable et anxiogène pour la patiente. L'acquisition de la 3e dimension apporte une précision considérable, et c'est là toute une nouvelle sémiologie échographique que nous allons devoir intégrer.

 

L'exploitation du volume se fera :

Soit par navigation dans le volume, c'est à dire dans ses 3 plans constitutifs.

Une ligne de visualisation permet un déplacement dans un plan choisi, avec instantanément la visualisation correspondante dans le plan orthogonal. La navigation dans ces 3 plans révèle parfois une paroi non visualisée en 2D (possibilité de KIP pour le chirurgien), une épaisseur et une irrégularité mal définie en 2D; une végétation qui peut tout changer sur le plan histologique et qui nous alertera; des cloisons dont l'épaisseur, la disposition, et la souplesse s'expriment différemment. La zone ovarienne fonctionnelle restante éventuelle est mieux repérée et quantifiée (information fondamentale pour le traitement des lésions organiques bénignes avec conservation ovarienne). Les proportions entre les structures internes du kyste sont clairement établies.

 

Soit dans un mode surfacique et c'est là, une grande évolution.

Nous accédons à la kystoscopie virtuelle.

Cette kystoscopie est extrêmement précise et les aspects décrits sont superposables à ceux retrouvés lors de la coelioscopie. Installés à l'intérieur même de l'image kystique, nous pouvons à souhait prendre le temps d'une analyse exhaustive.

Notre diagnostic préopératoire gagne en sensibilité et spécificité et la stratégie opératoire initiale mieux définie. La précision dans le repérage anatomique permettra de guider un éventuel examen extemporané si l'interprétation coelioscopique pose l'indication.

Ainsi la paroi interne du kyste apparait aussi précise qu'à l'analyse coelioscopique macroscopique. Sa surface révèle alors un caractère totalement lisse ou la présence de végétations dont la définition est de l'ordre du millimètre. Les cloisons apparaissent dans leur totalité et ne peuvent plus être confondues avec l'organisation fibrinaire d'un caillot, source d'interprétation erronée.

Rappelons qu'environ 10 à 15 % de nos coelioscopies sont réalisées pour des images fonctionnelles dont l'aspect échographique initial peut égarer le diagnostic.

 

De même, la pathologie endomètriale bénéficie de cette approche volumique et une véritable hystéroscopie virtuelle, magnifiée par le contraste liquidien précèdera l'hystéroscopie opératoire. Seule l'écho 3D permet la coupe frontale de l'utérus avec tous les avantages de celle-ci. Elle est très facilement obtenue à partir d'une coupe sagittale avec un angle de balayage suffisant.

Toutes les lésions endocavitaires ou celles qui impactent la cavité sont facilement visibles (cartographie précise des polypes, des myomes endocavitaires et sous muqueux) avec un grand nombre d'informations pour le chirurgien. Le myomètre et son épaisseur sont également bien visibles ; ainsi que l'aspect du fond utérin et la portion interstitielle des trompes.

Indispensable dans le bilan des malformations utérines, la coupe frontale permet le diagnostic différentiel entre une cloison uterine (longueur de la cloison, distance de sécurité avec la séreuse pour la résection, information capitale pour le chirurgien...) et un utérus bicorne.Elle prépare également le geste avant la pose d'implants tubaires ou encore permet la vérification de la position d'un DIU. L'exploitation du volume en surfacique et multicoupes permet d'apprécier le volume d'un polype, d'un myome, la localisation de son pédicule, la vascularisation, la jonction endomètre-myomètre... autant d'informations indispensables pour le geste opératoire.

 

L'hystéroscopie virtuelle, favorisée par le contraste liquidien, précèdera l'hystéroscopie opératoire et donnera l'impression surprenante de la réalité opératoire ; localisation précise des polypes, importance de la pénétration endocavitaire des myomes sous-muqueux ...

 

L'utilisation systématique du doppler couleur enrichit notre analyse. L'approche vasculaire bénéficie également de la 3e dimension et l'investigation des vaisseaux normaux et de toute néovascularisation n'est plus l'apanage des explorations vasculaires invasives.

Gardons tout de même à l'esprit que la cartographie vasculaire révélée ne correspond qu'à la macro-vascularisation et que l'absence de signal ne signifie pas absence de vascularisation. Nos sondes actuelles sont limitées dans la détection des micro-vaisseaux et/ou des flux très lents. La détection de la micro-vascularisation passe pour l'instant par l'utilisation des produits de contraste. On peut également imaginer que ces produits de contraste pourront servir de vecteurs et amener au sein même de la lésion la molécule thérapeutique.

 

Dernière évolution, l'élastographie ; ses balbutiements en gynécologie semblent prometteurs. Elle permet une « palpation » par appréciation de l'élasticité des tissus. Après compressions successives, un code couleur allant du bleu (dur) au rouge (mou) superposé à l'image 2D détermine une cartographie précise des différences d'élasticité. Elle objective les modifications tissulaires et permet de suspecter toute désorganisation tissulaire précoce d'une structure envahie.

 

C'est là aussi toute une nouvelle sémiologie échographique à intégrer, d'autant que les aspects tissulaires sont modifiés dans le cycle. L'interprétation correcte des images nécessite donc comme pour la 2D, la connaissance parfaite des modifications physiologiques cycliques.

 

Pour les kystes ovariens, toutes les informations utiles pour le chirurgien sont accessibles en échographie préopératoire (paroi ou non, structures internes, vascularisation, épanchement intra-péritonéal...) sauf une, pourtant la plus importante à connaitre: la notion de rupture capsulaire qui change la prise en charge et le pronostic. La capsule d'un ovaire sain et non adhérent, est bien visible, souligné par un liseré rouge. Chaque type de kyste organique présente un aspect particulier en élastographie, ce qui améliore la prévision du diagnostic histologique.

 

L'analyse élastographique de l'endomètre, nécessite également de bien connaître, pour bien interpréter les modifications physiologiques cycliques. Elles sont superposables à celles observées en 2D. Ces différents aspects sont le reflet des modifications histologiques selon l'imprégnation oestro-progestative.

 

Les intérêts de l'élastographie dans ce domaine sont nombreux :

Le contraste liquidien n'est plus nécessaire

pour le diagnostic initial de lésions endocavitaires (particulièrement intéressant lorsque la patiente est examinée en phase sécrétoire (peu ou pas de différence de contraste entre la lésion et l'endomètre) ou si aucun vaisseau nourricier n'est visualisé, les modifications de la cartographie couleur indique d'emblée la lésion et oriente même sur la nature du processus histologique.

 

L'élastographie permet également d'apprécier la qualité du myomètre

Si l'écho 2D et 3D est largement suffisante pour le diagnostic d'adénomyose ou de myomes (à l'exception des volumineux ou multiples) ; elle est insuffisante pour dépister l'altération du myomètre et ses conséquences sur la fertilité. Le vieillissement ou l'altération de ses différents composants tissulaires, modifient l'élasticité utérine et sa cartographie couleur.

 

Le caractère opérateur dépendant, tant reproché à l'échographie peut être réduit à son minimum si l'on respecte quelques règles de bonne conduite :

 

    La connaissance parfaite de l'anatomie, de la physiologie pelvienne et de ces modifications échographiques cycliques morphologiques et vasculaires ; nous éviterons certains écueils.

    Le respect de check-list préétablies, seule façon de ne pas être victime du « syndrome de la sentinelle endormie ». L'expérience acquise ne doit pas nous faire déroger à cette règle. Toute baisse de vigilance peut être source de sanction immédiate. Donc modestie, doute et suspicion doivent nous animer quelque soit notre expérience.

    La difficulté d'interprétation et l'absence de visualisation parfaite sont souvent le masque de la pathologie, comme nous l'ont souvent dit nos maitres en échographie foetale.

    Une parfaite connaissance de nos machines et de la physique des ultrasons sont également indispensables à la qualité des images et de nos diagnostics.

    Les efforts et les règles que nous nous imposons dans notre pratique obstétricale (respect de check-list dans l'analyse morphologique, rigueur dans la mesure de la clarté nucale, perfections des réglages pour le doppler, auto-évaluation…. ) doivent être appliquées à notre examen gynécologique.

    Nous avons très vite constaté que ces efforts avaient permis la détection précoce des grossesses à risques, une surveillance fiable de la croissance foetale, le dépistage fin et précoce des souffrances, l'augmentation de la performance en échographie interventionnelle.

 

Notre diagnostic préopératoire, s'ouvre maintenant, avec toutes les précautions d'usage,

sur des « présomptions histologiques ».

L'acte chirurgical sera respectueux du capital folliculaire lors du traitement des masses ovariennes organiques bénignes ou au contraire indiquera la réalisation en un seul temps, d'un geste radical dont la patiente aura été prévenue. L'apport de ces endoscopies virtuelles nous place dans les conditions du réel opératoire.

 

Cette imagerie répond aux règles fondamentales de notre philosophie, puisqu'elle s'intéresse à l'anatomie unique de l'individu, à ses modifications physiologiques spécifiques et l'approche volumique dynamique les restitue au sein d'un pelvis viscéral, musculaire et vasculaire en mouvement.

La meilleure façon de progresser est que les échographistes et les chirurgiens confrontent, pour chaque cas, leurs données pré et peropératoires puis les confrontent aux résultats anatomo-pathologiques. Le dialogue est indispensable si l'on veut respecter la physiologie unique de chacune de nos patientes, préserver au mieux leur fertilité et leur intégrité anatomique.

 

La chirurgie se nourrit de la richesse des informations fournies par l' imagerie échographique et les constatations peropératoires enrichissent la compréhension des images préopératoires.

 

Ainsi, il est temps et logique d'intégrer l'échographie vaginale dans la continuité de notre examen clinique car elle métamorphose cet outil en véritable lecteur d'anatomie ou de pathologie individuelle. Son enseignement pourrait être couplé a celui de l'endoscopie et les efforts consentis seront largement récompensés, pour le plus grand profit des patientes et la satisfaction des opérateurs.

 

Thierry HAAG

Imagerie de la femme